Katholischer Kindergarten

Kind:

Name:	Geburtstag:
Straße:	Religion:
Wohnort:	Staatsangehörigkeit:
Telefon:	Anzahl der in der Familie lebenden Kinder:
Tag der Anmeldung:	Alter:
Tag der Aufnahme:
Tag des Austritts: ______________

Erziehungsberechtigte (Personensorgerecht)

Name:	Beruf:
Name:	Beruf:
In Notfällen zu erreichen:	Telefon:

Besondere Vermerke:

Wird das Kind abgeholt?	ja	Von wem?	Uhrzeit:

nein

Hausarzt des Kindes:	Krankenkasse, bei der das Kind mitversichert ist
Name:
Anschrift:
Telefon:

Überstandene Krankheiten

Maser	Keuchhusten	Scharlach	Diphtherie Mumps

Übertragbare Kinderlähmung	Röteln	Windpocken

Sonstige Krankheiten:

Impfungen (bitte jeweils Datum angeben)

Tetanus:	1. am:	2. am:	3. am:	4. am:

Sonstige Impfungen:

Diphterie:

Bemerkungen (z.B. Allergien, o.ä.)

Katholischer Kindergarten St

Herr Muth

2008-12-03

VST Obrigheim